Concepto
Gastos Presentados
Gastos Cubiertos
Hospitalización
días
Cirujano y Ayudantes
Anestesiólogo
Visitas Médicas
Enfermera
Gastos Varios en Sanatorio
Medicamentos
recetas
Transfusiones Sanguíneas
Análisis y Radiografías
Equipo Especial
Ambulancia
Aparatos y Prótesis
Otros gastos
Gastos no cubiertos
Impuesto
Suma Reclamado:
Deducible
SM
-
Coaseguro
%
-
Reembolso Total
: