AVISO DE ENFERMEDAD
Contratante		Póliza
Datos del Asegurado:
Nombre A. paterno A. materno Datos del Afectado: Nombre A. paterno A. materno Parentesco con el Asegurado

Dirección Particular

Teléfono

Sexo	M	Fecha deNacimiento (dd/mm/aa)	Edad	Lugar de nacimiento	Ocupación
	H

Lugar donde trabaja

Fecha en que por primera vez se manifestaron los síntomas de la enfermedad (dd/mm/aa)

SI TIENE OTROS SEGUROS DE ENFERMEDAD EN OTRAS COMPAÑIAS, SIRVASE DAR EL NOMBRE DE ESAS INSTITUCIONES, EL PLAN DEL SEGURO Y LAS SUMAS ASEGURADAS

Compañias Aseguradoras		Plan	Suma Asegurada
A)
B)
C)
D)

Esta Ud. Incapacitado				Lugar donde se encuentra recluido
Totalmente		Parcialmente

Nombre del Médico que atiende al afectado	Especialidad
Dirección del consultorio	Teléfono

Nombre del médico de Cabecera y de otros que acostumbra consultar			Especialidad
A)
B)
C)
Enfermedad Probable que padece
Nombre de la persona que da Aviso