AVISO DE ACCIDENTE
Contratante		Póliza
Datos del Asegurado: Nombre A. paterno A. materno Datos del Afectado: Nombre A. paterno A. materno Parentesco con el Asegurado

Dirección Particular

Teléfono

Sexo	M	Fecha deNacimiento (dd/mm/aa)	Edad	Lugar de nacimiento	Ocupación
	H

Lugar donde trabaja		Salario Mensual		Fecha Accidente(dd/mm/aa)

Lugar y condiciones en que ocurrió el accidente, sirvase dar amplios detalles:

SI TIENE OTROS SEGUROS DE ACCIDENTE EN OTRAS COMPAÑIAS, SIRVASE DAR EL NOMBRE DE ESAS INSTITUCIONES, EL PLAN DEL SEGURO Y LAS SUMAS ASEGURADAS

Compañias Aseguradoras		Plan	Suma Asegurada
A)
B)
C)
D)
SI ESTA PRESENTANDO RECLAMACION POR EL ACCIDENTE OBJETO DE ESTE AVISO A OTRAS COMPAÑIAS, LE AGRADECEMOS PROPORCIONAR AMPLIOS DETALLES

Esta Ud. Incapacitado				Lugar donde se encuentra recluido
Totalmente		Parcialmente

Nombre del Médico que atiende al afectado	Especialidad
Dirección del consultorio	Teléfono

Lesiones que recibio el afectado
Nombre de la persona que da Aviso

Recuerde al tener toda la informacíon para su reclamación, favor de enviarla a la siguiente cuenta de correo:
erasmo.solorzano@adrisa.com.mx	omar.franco@adrisa.com.mx