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Av. Cerro de las Torres 395 Col. Campestre ChurubuscoCP 04200 México DF.
Tel 5227 3999. www.gnp.com.mx
Línea Azul
Clave Provincial :
Clave Agente
P0006159

SOLICITUD - CUESTIONARIO MÉDICO DE SEGURO INDIVIDUAL - FAMILIAR LÍNEA AZUL
1.- Datos del Titular o Contratante
Apellido Paterno - Apellido Materno - Nombre
RFC
 		Domicilio (Calle y No. exterior e interior)
Colonia
 		Población
 		Estado
Código Postal
Larga distancia
01- 		Teléfono particular
Teléfono oficina
 		e-mail

Solicitante
2.- Solicitantes. Nombre completo

Apellido paterno - Apellido Materno - Nombres(s)
Fecha de
nacimiento
dd/mm/aaaa
Sexo
Estatura
Mts.
(n.nn)
Peso
Kg.
(nnn.n)

Ocupación (Sólo mayor de edad)
A
(Titular)
F
M
1 2
B
1 2
C
1 2
D
1 2
E
1 2

VIAJES AL EXTRANJERO Si alguno de los solicitantes va a viajar al extranjero en los próximos 6 meses con una permanencia mayor a 3 meses, indíquelo a continuación anotando la letra del solicitante que corresponda (A,B,C,D,E)DOMICILIO DISTINTO Si alguno de los solicitantes no vive en el mismo domicilio del solicitante titular favor de indicarlo con la letra que corresponda (A,B,C,D,E)
Solicitante
Número de meses
Lugar
Solicitante
Población
Código Postal
3.- Productos a Contratar
Internacionales
Línea Azul VIP Línea Azul Internacional

Novus
 Excelsis
Tempus


Tabulador
Nacionales
Premier 100 Premier 200 Premier 300 Premier 400
Novus
Excelsis
Tempus
Omnia		 Novus (Excepto Metropolitana)
Excelsis
Tempus
Omnia		 Tempus
Omnia
Decus
Certum		 Omnia
Decus
Certum
Tabulador
Suma Asegurada Deducible Coaseguro %
Conducto del pago
Forma de pago
CAT CACH Agente
Mensual* Trimestral Semestral Anual
*Mensual sólo vía Cargo Automático a Tarjeta (CAT) y Cargo Automático a Chequera (CACH)
Coberturas Opcionales
Accidentes personales (AP)
Enfermedades Catastróficas en el Extranjero (CECE)		 Salud Familiar (CSF)
Respaldo Hospitalario (RH)$ 		Acceso a las clinicas de Medica Integral GNP (CAMI)
Otro



4.- Ocupación. Indique si alguno de los solicitantes se dedica o trabaja en alguna de las siguientes actividades:
NO SI3. Visita o asiste a obras o construcciones
1. Operador de maquinaria pesada4. Utiliza, maneja o su trabajo está relacionado con la utilización o portación de armas de fuego - seguridad - rescate
2. Trabaja con explosivos, solventes, productos químicos peligrosos5. Agrícola con uso de fertilizantes, pesticidas, herbicidas, etc.
En caso afirmatívo, proporcionar la siguiente información:
Solicitante
No. de actividad
Describa las funciones que realiza:
Actividad o giro de la empresa
5. Información Médica
5.1 ¿Algún solicitante padece o ha padecido alguna enfermedad como?:
Hipertensión arterial, infarto, hepatitis, diabetes, epilepsia, esclerosis, fiebre reumática, SIDA, cáncer, tumores, enfermedades mentales, pulmonares, renales, neurológicas y cardiovasculares.
NO SI
5.2 ¿Algún solicitante ha sido hospitalizado, o le han hecho alguna cirugía (incluyendo cirugías ambulatorias) por cualquier enfermedad o accidente?
NO SI
5.3 ¿Algún solicitante padece alguna otra enfermedad no referida en el apartado 5.1, está en tratamiento, tiene programada atención médica o cirugía?
NO SI
En caso afirmativo, indicar el detalle correspondiente en el apartado 5.5

5.4 Exclusivo para mujeres
Solicitante
¿Está actualmente embarazada?
¿Ha tenido alguna complicación en alguno de sus embarazos?
SI NO
Meses de gestación
SI NO Especifique
SI NO
Meses de gestación
SI NO Especifique

5.5 información a detalle para casos de respuesta afirmativa
Solicitante
Enfermedad o accidente
Fecha de Inicio
¿Estuvo hospitalizado?
Tipo de tratamiento (quirúrgico, médico o de rehabilitación). Especifique:
Mes / Año

 SI NO
Estado actual de salud
¿Quedó con alguna complicación?. Especifique
¿Actualmente toma algún medicamento?. Especifique:
Solicitante
Enfermedad o accidente
Fecha de Inicio
¿Estuvo hospitalizado?
Tipo de tratamiento (quirúrgico, médico o de rehabilitación). Especifique:
Mes / Año

 SI NO
Estado actual de salud
¿Quedó con alguna complicación?. Especifique
¿Actualmente toma algún medicamento?. Especifique:
Solicitante
Enfermedad o accidente
Fecha de Inicio
¿Estuvo hospitalizado?
Tipo de tratamiento (quirúrgico, médico o de rehabilitación). Especifique:
Mes / Año

 SI NO
Estado actual de salud
¿Quedó con alguna complicación?. Especifique
¿Actualmente toma algún medicamento?. Especifique:
Solicitante
Enfermedad o accidente
Fecha de Inicio
¿Estuvo hospitalizado?
Tipo de tratamiento (quirúrgico, médico o de rehabilitación). Especifique:
Mes / Año

 SI NO
Estado actual de salud
¿Quedó con alguna complicación?. Especifique
¿Actualmente toma algún medicamento?. Especifique:
Solicitante
Enfermedad o accidente
Fecha de Inicio
¿Estuvo hospitalizado?
Tipo de tratamiento (quirúrgico, médico o de rehabilitación). Especifique:
Mes / Año

 SI NO
Estado actual de salud
¿Quedó con alguna complicación?. Especifique
¿Actualmente toma algún medicamento?. Especifique:
Requiere llenar más información SI NO
6. Hábitos personales





Solicitante



Fuma o fumó



NO
SI


¿Cuántos cigarros o puros al día?



¿Cuándo dejó de fumar?


¿Consume o consumió bebidas alcohólicas?


NO
SI



Cantidad en copas
¿Con que frecuencia?
D
i
a
r
i
o
S
e
m
a
n
a
l
Q
u
i
n
c
e
n
a
l
M
e
n
s
u
a
l



¿Usa o ha usado drogas o estupefacientes?


NO
SI




Especificar
1 2
1 2
1 2 3 4
1 2
1 2
1 2
1 2 3 4
1 2
1 2
1 2
1 2 3 4
1 2
1 2
1 2
1 2 3 4
1 2
7. Deportes y/o aficiones que practica
Solicitante
¿Qué deportes practica?
No Profesional / Profesional
Indique frecuencia de la práctica
1 2
No. de veces
Semanal Mensual Anual
1 2
No. de veces
Semanal Mensual Anual
1 2
No. de veces
Semanal Mensual Anual
1 2
No. de veces
Semanal Mensual Anual
8. Beneficiarios
En caso de haber solicitado coberturas opcionales de Accidentes Personales (AP) y Respaldo Hospitalario (RH) designar beneficiarios
Nota Importante: El asegurado debe designar beneficiarios en forma clara y precisa, para evitar cualquier incertidumbre.
La designación de beneficiarios otorga el derecho de los beneficios del seguro, por lo que no son recomendables las designaciones para que una persona cobre la Suma Asegurada y la entregue a otros.
En caso que desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para evitar que cobre la indemnización, en su representación.
Lo anterior, porque las legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como instrumento adecuado para tales designaciones.
La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de beneficiarios menores de edad, legalmente puede implicar que se nombre beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendrá una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la Suma Asegurada.
Solicitante
 Nombre Completo de los beneficiarios y % de participacón
%
Cobertura
AP RH
Apellido paterno - Apellido materno - Nombre(s)


1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
LA TRAMITACIÓN DE ESTA SOLICITUD NO IMPLICA LA ACEPTACIÓN DEL RIESGO POR PARTE DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS
Se informa que este cuestionario médico forma parte del contrato de Seguro.
DE INTERÉS PARA EL SOLICITANTE (Leerlo antes de firmar). Conforme a la Ley sobre el Contrato de Seguro, se deben declarar todos los datos requeridos en esta solicitud en forma verídica; en la inteligencia que la inexacta o no declaración de estos datos originará la pérdida de derechos del asegurado y/o beneficiarios. En caso de alguna omisión o inexacta declaración de los hechos importantes, la Compañía de Seguros tiene la facultad de rescindir el contrato celebrado y de abstenerse de realizar cualquier pago a favor del Asegurado (Art. 8, 47 Ley sobre el Contrato de Seguro).
Asimismo, autorizo a las Compañías de Seguros a las que previamente he solicitado pólizas, para que proporcionen a Grupo Nacional Provincial, S.A., la información de su conocimiento, para la correcta evaluación de mi solicitud y que a su vez, GNP proporcione a cualquier otra empresa del ramo, la información que se derive de esta solicitud y de otras que sean de su conocimiento, a efecto de que pueda evaluar cualquier propuesta de contratación de Seguro del ramo que le sea solicitada por mi persona.

Si ha estado asegurado con otras compañías y requiere reducir o eliminar periodos de espera, anexe a esta solicitud la carátula de la póliza en donde se indique la antigüedad y el comprobante de pago de la misma.




Lugar y fecha


Nombre y firma del solicitante titular
(Y de su representante legal si es menor de edad)


Nombre y firma del contratante
(Sólo si es diferente al solicitante)
Para ser llenado por el agente
¿Cuánto tiempo hace que conoce al solicitante?

Si recientemente conoció al solicitante, indicar cómo verificó su identidad y en dónde tuvo su entrevista de propuesta para esta solicitud.

¿Le consta a usted que su cliente firmó esta solicitud?
SI NO

¿Recomienda usted a su cliente, tanto por su aspecto saludable como por su moralidad, hábitos y reputación?
SI NO



Nombre Completo del Agente
ADMON DE RIESGOS AGTE. DE SEGS
Clave
Zona
e-mail
P0006159
819





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